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工 程 监 理 企 业
资 质 申 请 表
申 报 企 业 （公章）
填 报 日 期
填表须知
一、 本表适用于申请工程监理企业资质核定、升级、增加其他专业资质和资质延续时使用。
二、 本表要求用计算机填写打印，不得涂改。
三、 申请企业应按要求逐项填写有关内容，各页纸张如不够，可增加附页。
四、 企业在填写此表时，只填写与监理有关的情况。
五、 申请企业填报材料必须真实。
企业法定代表人声明
|
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人：（签名） （公章）
年 月 日 |
初审部门审查意见表
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企业名称 |
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此次申请内容 |
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现有资质专业类别及等级 |
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新设立□ 专业资质升级□ 增加其他专业资质□ 综合资质□ 资质延续□ 其他□ |
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指标 |
序号 |
考核指标 |
标准值 |
实际值 |
达标情况 |
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综合 |
1 |
注册资本 |
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2 |
机构章程 |
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3 |
工程试验检测设备 |
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4 |
资质证书 |
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5 |
办公场所或房屋租赁合同 |
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6 |
其他（重组合并、分立证明） |
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人员 |
7 |
法定代表人 |
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8 |
技术负责人、企业经理 |
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9 |
标准要求的注册执业人员人数 |
注册监理工程师 |
人 |
人 |
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注册造价工程师 |
人 |
人 |
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注册人员合计 |
人次 |
人次 |
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业绩 |
10 |
工程业绩（近两年） |
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诚信 |
1 |
串通投标、弄虚作假、降低工程质量 |
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2 |
转让业务、允许他人以本单位名义承揽业务 |
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3 |
超越资质等级承揽业务 |
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4 |
其他违反法律、法规行为 |
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核验原件与复印件是否一致：是□ 否□ 核验人签字： |
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（此栏内应填写明确意见）
负责人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日 |
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注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；
2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；
3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。
申 请 情 况
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现 有 资 质 专 业 类 别 及 等 级 |
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申
请
内
容 |
新设立□ 专业资质升级□ 增加其他专业资质□ 综合资质□ 资质延续□ 其他□ |
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资质序列：□综合资质 □专业资质 □事务所资质
专业资质类别及等级：
法定代表人（签名）：
公章 ：
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基 本 情 况
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企业名称 |
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详细地址 |
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联系电话 |
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邮 政 编 码 |
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成立时间 |
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企业类型 |
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营业执照注册号 |
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注册资本金（大写） |
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资质证书编号 |
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企业违法违规情况 |
□有 □无 |
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企业质量事故及 安全事故情况 |
□有 □无 |
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注册执业人员情况 |
注册监理工程师 |
人 |
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注册造价工程师 |
人 |
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一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次 |
人（次） |
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注册监理工程师、注册造价工程师、一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次 |
人（次） |
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法 定 代 表 人 情 况
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姓 名 |
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年龄 |
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性别 |
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民族 |
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一寸免冠照 片 |
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身份证号 |
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学历 |
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专业 |
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注册监理工程师 注册号 |
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从事工程建设工作年限 |
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监理工程师 执业资格证号 |
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职称及证号 |
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工 作 简 历 |
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自 至
自 至 |
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技 术 负 责 人 情 况
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姓 名 |
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年龄 |
|
性别 |
|
民族 |
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一寸免冠照 片 |
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|
身份证号 |
|
学历 |
|
专业 |
|
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|
注册监理工程师 注册号 |
|
从事工程建设工作年限 |
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|
监理工程师 执业资格证号 |
|
职称及证号 |
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|
工 作 简 历 |
|||||||||
|
自 至
自 至 |
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企 业 负 责 人 情 况
|
姓 名 |
|
年龄 |
|
性别 |
|
民族 |
|
一寸免冠照 片 |
|
|
身份证号 |
|
学历 |
|
专业 |
|
||||
|
注册监理工程师注册号 |
|
从事工程建 设工作年限 |
|
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|
监理工程师 执业资格证号 |
|
职称及证号 |
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工 作 简 历 |
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|
自 至
自 至 |
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工程建设类注册执业人员一览表
|
序号 |
姓名 |
学历 |
所学专业 |
身份证号码 |
注册执业证书类别及等级 |
注册编号 |
注册执业证书号 |
注册监理工程师注册专业1 |
注册监理工程师注册专业2 |
备注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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工 程 试 验 检 测 设 备 一 览 表
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序号 |
设 备 名 称 |
规 格 型 号 |
主要性能 参数 |
台 数 |
备注 |
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企 业 业 绩
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序号 |
工程项目 名称 |
专业工程 类别 |
工程项目规模及技术指标 |
总投资额 |
开工 时间 |
竣工 时间 |
质量评定结果 |
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